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Datos del solicitante (PERSONA JURÍDICA)

Razón social*:

Representante legal *:

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CI del representante legal*:

Dirección fiscal*:

E-Mail*:

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Información del empleado

Nombres*:

Apellidos*:

Cédula de identidad*:

Fecha de nacimiento*:

Día / Mes / Año

Motivo de la solicitud*:

Utilidad remunerada por la empresa*:

Cantidad de días remunerados:

Fecha de ingreso del empleado *:

Fecha de egreso del empleado*:

Día / Mes / Año

Si el empleado trabajó PREAVISO:

Desde: Día / Mes / Año

Hasta: Día / Mes / Año

*Histórico de sueldos percibidos por el empleado: (ej: 412/1234567)**
Detalle los Sueldos percibidos en cada año y/o meses de trabajo y todas las asignaciones recibidas por el empleado
Adelanto de PRESTACIONES SOCIALES	PRÉSTAMOS otorgados al empelado
Detalle si el empleado ha recibido adelanto de prestaciones, con fecha y montos en bolívares fuertes	Detalle si el empleado ha recibido préstamos, con fecha y montos en bolívares fuertes

Dirección de envío (indique la dirección precisa donde desea recibir el balance)

Avenida / Calle / Esquina*:

Urbanización / Parroquia / Sector*:

Nombre de Edif./Res./Quinta/Casa*:

Piso/Nivel/Nº:

Ofc./Apto.:

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Declaro que los datos suministrados son reales y ajustados a mi situación financiera, en consecuencia asumo toda responsabilidad por la veracidad de los mismos. De igual manera autorizo a EUROINVERSIONES LG, C.A. a verificarlos eximiéndolos de toda responsabilidad sobre los mismos.

Datos complementarios
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Si es referido, indique el nombre de la persona o empresa

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